여기에 기록한 내용은 삶을 기록한다 라는 책에 나온 것을 참고하여 작성했다.
| 이름 | |
| 생년월일 | |
| 본적,등록기준지 | |
| 주소 | |
| 전화번호 | |
| 주민번호 |
| 이름 | 관계 | 연락처 |
|---|---|---|
| 나의 혈액형 |
| 방문 병원 | 방문 일시 | 검진 내역 | 검진 결과 |
|---|---|---|---|
| 증상 | 복용의약품 | 복용기한(대략 언제부터) |
|---|---|---|
| 증상 | 조치내역 | 주의사항 |
|---|---|---|
| 혈압 | ||
| 당뇨 | ||
| 뇌,심장 질환 | ||
| 기타관리가 필요한 증상 |
| 일시 | 증상 | 병원 | 주의사항 |
|---|---|---|---|
| 이름 | 생년월일 | 출생지 | 하신 일 | 기억해두어야 할 날짜(기일 등) |
|---|---|---|---|---|
| 이름 | 관계 | 연락처 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 이름 | 직책 | 연락처 |
|---|---|---|
| 이름 | 주의사항 |
|---|---|
| SNS | |
|---|---|
| 구분 | 내용 | 날짜 |
|---|---|---|
| 구분 | 종류 | 은행 | 통장번호 | 금액 | 확인일 |
|---|---|---|---|---|---|
| 예금 | |||||
| 적금 | |||||
| 기타저축 |
| 종류 | 구매가 | 보유장소 | 평가액 | 확인일 |
|---|---|---|---|---|
| 채무자 | 금액 | 상환 약속일 |
|---|---|---|
| 종류 | 주소지 | 규모 | 평가액 | 확인일 |
|---|---|---|---|---|
| 구분 | 종류 / 지급처, 지급인 | 금액(월정기준) | 비고(전망 등) |
|---|---|---|---|
| 소득 | |||
| 연금 | |||
| 후원 및 기타 |
| 기관 | 대출명목 | 금액 | 상환예정일 |
|---|---|---|---|
| 채권자 | 대출사유 | 금액 | 상환약속일 |
|---|---|---|---|
| 보증대상인 | 기관(채권자) | 금액 | 상환예정일 |
|---|---|---|---|