여기에 기록한 내용은 삶을 기록한다 라는 책에 나온 것을 참고하여 작성했다.
나
| 이름 | |
| 생년월일 | |
| 본적,등록기준지 | |
| 주소 | |
| 전화번호 | |
| 주민번호 |
함께 사는 사람
| 이름 | 관계 | 연락처 |
|---|---|---|
혈액형
| 나의 혈액형 |
건강검진 기록
| 방문 병원 | 방문 일시 | 검진 내역 | 검진 결과 |
|---|---|---|---|
복용 약품 내역
| 증상 | 복용의약품 | 복용기한(대략 언제부터) |
|---|---|---|
건강관리 체크리스트
| 증상 | 조치내역 | 주의사항 |
|---|---|---|
| 혈압 | ||
| 당뇨 | ||
| 뇌,심장 질환 | ||
| 기타관리가 필요한 증상 |
수술력
| 일시 | 증상 | 병원 | 주의사항 |
|---|---|---|---|
긴급 의료서비스 요청 시 연락처
가족 일람
| 이름 | 생년월일 | 출생지 | 하신 일 | 기억해두어야 할 날짜(기일 등) |
|---|---|---|---|---|
친족, 친구 일람
| 이름 | 관계 | 연락처 | 비고 |
|---|---|---|---|
사회복지담당자, 보호자
| 이름 | 직책 | 연락처 |
|---|---|---|
내가 돌보는 것들
| 이름 | 주의사항 |
|---|---|
내 이웃, 모임
| SNS | |
|---|---|
주요 기념일
| 구분 | 내용 | 날짜 |
|---|---|---|
유동 자산 일람
저축
| 구분 | 종류 | 은행 | 통장번호 | 금액 | 확인일 |
|---|---|---|---|---|---|
| 예금 | |||||
| 적금 | |||||
| 기타저축 |
보험
주식
소장 귀중품
| 종류 | 구매가 | 보유장소 | 평가액 | 확인일 |
|---|---|---|---|---|
빌려준 돈
| 채무자 | 금액 | 상환 약속일 |
|---|---|---|
부동산 일람(자동차 포함)
| 종류 | 주소지 | 규모 | 평가액 | 확인일 |
|---|---|---|---|---|
소득 상황 자가진단
| 구분 | 종류 / 지급처, 지급인 | 금액(월정기준) | 비고(전망 등) |
|---|---|---|---|
| 소득 | |||
| 연금 | |||
| 후원 및 기타 |
대출금, 부채현황
금융기관 대출
| 기관 | 대출명목 | 금액 | 상환예정일 |
|---|---|---|---|
개인 대출
| 채권자 | 대출사유 | 금액 | 상환약속일 |
|---|---|---|---|
금융보증 현황
| 보증대상인 | 기관(채권자) | 금액 | 상환예정일 |
|---|---|---|---|